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杨跃进教授:STEMI救治策略——共识和争议

时间:2015-12-25 17:25来源:丁香园 作者:赵编辑 点击:
近几年,急性心肌梗死救治方面的临床研究层出不穷,我国和欧美国家也分别对指南进行了更新。这其中,心梗的救治理念有不变也有更新,有共识也有争议。在第26届长城国际心脏病

近几年,急性心肌梗死救治方面的临床研究层出不穷,我国和欧美国家也分别对指南进行了更新。这其中,心梗的救治理念有不变也有更新,有共识也有争议。在第26届长城国际心脏病学会议上,中国医学科学院阜外心血管病医院副院长杨跃进教授就ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治中几个重要问题分享了自己的观点。

 

急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。时间就是心肌。杨跃进教授指出,对于STEMI,尽早开通闭塞的冠脉血管是始终没有改变的治疗基石。从病理生理学角度来看,STEMI是血栓堵塞了冠脉血管引起的心肌梗死。因此,尽快开通冠脉血管是首要要务。这个“尽早”在国外有一个量化的方法,即从患者发病到开通冠脉血管应在2小时内完成;从患者入院到完成PCI应在90分钟以内,从患者入院到完成溶栓应在30分钟以内。

 

1.关于血栓抽吸

 

在PCI术中处理梗死相关动脉是非常重要的,在开通血管时临床上通常常规进行血栓抽吸。但是有一些研究特别是2015年公布的TOTAL研究显示,PCI时联合手动血栓抽吸与单纯PCI相比未能改善患者的预后,反而增加了30天卒中发生风险。因此,目前PCI术中常规进行血栓抽吸存在争议。杨跃进教授认为,尽管这些研究显示没有必要进行血栓抽吸,但是在临床实践中进行这一操作并没有什么问题。因为从理论上看,是血栓闭塞导致了心肌梗死,抽吸是有理论依据的。另外,有些患者有特别明显的血栓和不稳定性斑块而且斑块杂质很多,这时就必需抽吸。

 

2.关于非梗死相关血管

 

对于多支病变的STEMI患者,在直接PCI时是否要干预非梗死相关血管(非罪犯血管)呢?目前相关的临床试验结果并不一致。其中,2013年公布的PRAMI研究显示,在处理梗死相关血管的同时对非梗死相关血管进行干预可以降低患者的心血管不良事件。杨跃进教授指出,直接PCI时应该先处理梗死相关血管,待10-14天患者病情稳定后再择期干预非梗死相关血管。因为对于急性心梗患者来说,开通梗死相关血管是首要的,而开通非梗死相关血管既没有指征又不安全。杨跃进教授强调,直接PCI时开通非梗死相关血管要谨慎,因为患者此时心肌已经坏死了、心功能较差,如果开通非梗死相关血管有5%的几率出现无再流和栓塞。

 

3.关于微循环障碍

 

冠脉微循环障碍主要表现为“心肌无再流”,即急性心肌梗死经过放支架或溶栓治疗开通大血管后,心肌并没有恢复有效血流灌注。这种情况应该怎么办?

 

最近《新英格兰医学杂志》发表的研究采用环孢素A治疗,试图通过改善炎症来减少心肌缺血再灌注损伤,但结果是阴性的。关于这个问题,指南也没有明确推荐。我们医院通常的做法是给予氯雷他定、通心络和尼可地尔。有研究显示,这三种药物可以改善微循环。

 

4.错过了溶栓和介入治疗怎么办?

 

梗死相关冠脉错过了介入和溶栓的时机,多长时间后可以再开通它呢?关于这个问题我们有一些教训。有几个患者发病5天后,看起来恢复的很好,但是开通血管治疗后发生了心脏破裂。这告诉我们,梗死相关冠脉错过了介入和溶栓时机的话,5天之内开通是非常危险的,是不可以的,这样做会增加心脏破裂的风险。

 

5.溶栓后该不该放支架?

 

溶栓后可以常规做造影,这已经获得了指南推荐,但是应不应该放支架呢?如果是TIMI 2级血流,即没有完全再通,这种情况下应该放支架,称为补救性PCI;如果是TIMI 3级血流,血管再通,患者症状消失,心电图趋于恢复,我们不主张即刻放支架——这种情况下做PCI可能有无再流的风险,可以将来恢复后再做。

 

最后,杨教授强调,临床实践要具体问题具体分析,坚持个体化和精准化的评价和实践,不可一味地照搬指南。


(责任编辑:赵编辑)
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